AF 447: un rapport du BEA sans surprise

Sans surprise, le BEA a pointé une conjonction de problèmes techniques et humains comme causes de l’accident du vol AF447, tout en publiant des informations cruciales pour la compréhension du pilotage. Afin qu'un tel accident ne se reproduise plus, le BEA a publié de nombreuses recommandations.

: Par La Rédaction; 6 juillet 2012

Les conclusions du rapport final du BEA sont sans surprise: l’accident est lié à une conjugaison de facteurs humains et techniques.

Cependant et comme le souligne le BEA, c'est bien un événement technique, l’obturation des sondes Pitot par cristaux de glace, qui a été l’événement initial qui a engendré la perte des indications de vitesse et le désenclenchement du pilote automatique.

En 2006 un rapport interne à Air France signalait que ces sondes présentaient un défaut: une quarantaine d’avions ont connu une panne similaire avant le crash selon François Hénin, un journaliste qui pointe le manque d’indépendance du BEA à la fois juge et partie (voir https://www.atlantico.fr/decryptage/crash-paris-rio-airbus-non-coupable-interets-economiques-francais-proteges-francois-nenin-411193.html).

Il est à noter que certaines compagnies aériennes dont Lufthansa ont changé de fournisseurs de sondes Pitot et ont acheté des systèmes BUSS auprès d'Airbus qui permettent d’avoir des informations de secours en cas de panne de ces sondes si cruciales.

Le BUSS aurait fourni aux pilotes d'Air France une aide au pilotage pour voler en zone blanche sans risque de décrochage ou de survitesse, ce qui aurait peut-être permis d'éviter le drame.

Il à noter que cet instrument, le BUSS, était optionnel sur les A320/A330/A340 et qu’il a été intégré par Airbus aux A380.

Au final la faute, s'il y a, est donc partagée entre les organismes de certification, les constructeurs et la compagnie qui n'ont pas imposé des sondes ou certains systèmes de sécurité additionnels aux compagnies, sachant qu'elles n'étaient pas fiables à 100%: de nombreux incidents ayant été causés par le gel de ces sondes Pitot.

Concernant l'aspect humain, le BEA a également signalé la non reconnaisance du décrochage par les pilotes, même si de nouvelles informations sont venues contredire la responsabilité réelle de l'équipage.

Le Syndicat National des Pilotes de ligne a noté «qu’alors que l’action à cabrer avait mis le doute sur les capacités des pilotes (voir https://www.businesstravel.fr/2011101710903/newsflashes/newsflash/af-447-le-polemique-du-livre-qui-ne-revele-pas-grand-chose.html ) il semble en fait que «ce sont les directeurs de vol, les instruments indiquant à l’équipage la trajectoire à suivre, qui ont donné aux pilotes des instructions les incitant à réagir à l’événement par des actions à cabrer».

Ce qui change fondamentalement la donne.

Les pilotes ont du faire face à de nombreux problèmes techniques

Si l'on résume le drame, selon les informations publiées dans le cadre de l'enquête, les pilotes ont du faire face à plusieurs problèmes techniques: panne des sondes Pitot et mesure de vitesse incohérente, arrêt du pilote automatique et des systèmes d'aide au vol et à la navigation, alarmes contradictoires et mauvaises indications des directeurs de vol: cela fait beaucoup pour un équipage, surtout au milieu d’un orage face à de fortes turbulences et de nuit!

Il reste un autre point important et fondamental: le choix de la route empruntée par les pilotes au coeur d'une zone à très forte activité orageuse (voir la route du vol https://www.weathergraphics.com/tim/af447/). Sans ce choix de route, les événements ne se seraient pas enchaînés de la même manière.

Cette route UN873 aurait été choisie par l'équipage du fait d'une carte de prévisions Temsi peu précise fournie par la compagnie aux pilotes.

«Avec la seule carte Temsi, le Bureau d’enquêtes et d’analyses (l’organisme officiel français chargé des enquêtes techniques sur les accidents et incidents d’aviation civile) le reconnaît, l’équipage ne pouvait pas estimer avec une précision suffisante la position des cumulonimbus noyés dans la couverture nuageuse. Une carte satellite associée à une carte infrarouge, malheureusement non fournies par la PPV (service de préparation automatisée des vols) d’Air France, auraient pu permettre de faire une analyse plus fine de la situation et inciter l’équipage à modifier éventuellement le plan de vol. Ces cartes sont pourtant accessibles sur Internet depuis n’importe quel PC domestique» affirmait notamment Paris Match en 2009.

A quand la gestion des problèmes météo en temps réel?

Il reste incroyable qu'à l'époque de l'Internet, des satellites et des réseaux WiFi en vol, les pilotes des avions de ligne commerciaux ne puissent pas toujours avoir des informations météorologiques fiables en temps réel.

Rappelons d'ailleurs à ce sujet qu'Air France a adopté récemment le modèle FAR de KLM: voir https://www.businesstravel.fr/201105198989/newsflashes/newsflash/securite-aerienne-air-france-va-adopter-le-modele-far-de-klm.html.

Il reste que pour les experts les causes de l’accident sont désormais connues et c’est le plus important pour la sécurité aérienne: traversée d'un orage très puissant puis gel des sondes Pitot à haute altitude et enchaînement de circonstances décrites dans le rapport final du BEA (voir https://www.bea.aero/docspa/2009/f-cp090601/pdf/f-cp090601.pdf).

On ne peut que regretter que des procédures plus rigoureuses n’aient pas été mises en place plus tôt chez les organismes de certification européens, les constructeurs, la compagnie mais aussi auprès des pilotes.

Rappelons cependant qu'à l'image du choix de ne pas prendre l'option BUSS par Air France (ou peut-être du choix d'une route plus courte par soucis d'economies), la rentabilité des compagnies aériennes va de pair avec la sécurité: espérons donc que leur sort s'améliore, alors qu'elles ont du faire face ces dernières années, à la hausse fulgurante des cours du pétrole, à des taxes toujours plus importantes et à une sévère crise économique larvée.

Une autre question se pose: du fait de l'informatisation croissante des avions et suite à la suppression du poste de mécanicien, un poste d'informaticien ne serait-il pas nécessaire désormais au sein des équipages en vol ou à terre comme certains journaux américains l'ont suggeré? Les pilotes pourraient se focaliser sur la navigation et non sur des bugs informatiques ou des problèmes météo...

Une synthèse non officielle de l’enquête pointait déjà des recommandations intelligentes suite à cet accident il y a quelques mois (voir https://henrimarnetcornus.20minutes-blogs.fr/media/00/02/176750757.pdf).

Vous trouverez ci-dessous les recommandations de cette synthèse non officielle de Commandants de bord ainsi que les recommandations du BEA.

Il est important de préciser à nos lecteurs que l'avion reste toujours le moyen de transport le plus sûr, loin devant la voiture!

RECOMMANDATIONS DE GERARD ARNOUX ET HENRI MARNET-CORNUS :

- L’EASA limite temporairement le certificat de navigabilité des flottes concernées de manière à ce que les avions ne pénètrent pas dans des nuages pouvant recéler des cristaux de glace, ce qui les amèneraient inévitablement en dehors du domaine certifié du fait des sondes Pitot.

- Les services météorologiques fournissent sous forme de messages « sigmet » la localisation des amas de cumulonimbus susceptibles de contenir des cristaux de glace (à l’instar des alertes de nuages de cendres volcaniques).

- Les compagnies aériennes exploitant ces appareils actualisent les plans de vol afin d’éviter ces zones et assurent une surveillance continue de l’évolution météo de manière à en aviser les équipages en vol.

- La sonde Goodrich soit montée obligatoirement sur les 3 systèmes d’information de vitesse et soit testée pour être certifiée dans tout le domaine de vol des avions de ligne de dernière génération (41 000 pieds et T° allant jusqu’à – 70°)

- Les Constructeurs mettent au point dans les délais les plus brefs possibles des capteurs de remplacement répondant aux critères évoqués dans le document CRD Airbus qui devront être « rétrofitables » sur toute la flotte existante.

Et à titre subsidiaire que :

- Les avions de ligne soient équipés le plus rapidement possible de systèmes leur permettant de recevoir sur les EFB en vol et en temps réel les images satellites à l’instar de ce qui se pratique aux USA sur des avions privés.

- A l’instar de ce qui existe sur l’océan Pacifique, que des démarches appropriées soient entreprises au niveau international pour que soit mis en place le système ADSB de suivi des avions sur l’océan Atlantique, lequel concentre le plus grand flux de trafic mondial sans qu’il soit possible pour les contrôleurs de localiser précisément les avions.

?RECOMMANDATIONS DU BEA:

Sur les enregistreurs de vol:

?- de porter aussi rapidement que possible à 90 jours la durée d’émission règlementaire des ULB équipant les enregistreurs de vol des avions effectuant du transport public de passagers au-dessus de zones maritimes ;

?- d’imposer aussi rapidement que possible que les avions effectuant du transport public de passagers au-dessus de zones maritimes soient équipés d’une ULB supplémentaire capable d’émettre sur une fréquence (par exemple entre 8,5 kHz et 9,5 kHz) et pour une durée adaptées à la pré-localisation de l’épave ;

?- d’étudier la possibilité d’imposer pour les avions effectuant du transport public de passagers la transmission régulière de paramètres de base (par exemple : position, altitude, vitesse, cap).

- de demander au Groupe FLIRECP(19) l’établissement de propositions sur les conditions de mise en œuvre d’enregistreurs éjectables de type Eurocae ED-112 pour les aéronefs effectuant du transport public de passagers.

Sur la certification:

- de faire conduire des études pour déterminer avec une précision suffisante la composition des masses nuageuses à haute altitude,

- et en liaison avec les autres autorités de règlementation, de faire évoluer, à partir des résultats obtenus, les critères de certification,

Sur l’entrainement au pilotage manuel:

- que l’AESA revoie le contenu des programmes d’entraînement et de contrôle et y impose notamment la mise en place d’exercices spécifiques et réguliers dédiés au pilotage manuel, à l’approche et à la récupération du décrochage, y compris à haute altitude.

Sur la suppléance du Commandant de Bord:

- que l’AESA définisse des critères supplémentaires permettant l’accès à la fonction de suppléant du commandant de bord afin d’assurer une meilleure répartition des tâches dans les cas d’équipages renforcés ;

?- que, transitoirement, la DGAC définisse des critères supplémentaires permettant l’accès à la fonction de suppléant du commandant de bord afin d’assurer une meilleure répartition des tâches dans les cas d’équipages renforcés.

Sur la mesure d’incidence:

- que l’AESA et la FAA évaluent le bien-fondé d’intégrer la présence d’un indicateur d’incidence directement accessible par les pilotes à bord des avions.

Sur les enregistreurs de vol:

- que l’OACI impose à bord des appareils effectuant du transport public de passagers un enregistreur d’images permettant de visionner l’ensemble du tableau de bord ;

- que, dans le même temps, l’OACI établisse des règles très strictes d’exploitation de tels enregistrements afin de garantir la confidentialité des données enregistrées.

- que l’AESA et la FAA rendent obligatoire l’enregistrement : y de la position des barres de tendance des directeurs de vol, y des paramètres de conduite du vol affichés en place droite, en plus de ceux
affichés du côté gauche ;

- que l’AESA et la FAA étudient le bien-fondé de rendre obligatoire l’enregistrement des paramètres anémométriques et inertiels de l’ensemble des sources utilisées par les systèmes.

Sur la transmission de données en vol:

-que l’AESA et l’OACI imposent aussi rapidement que possible pour les avions effectuant du transport public de passagers au-dessus de zones maritimes ou hostiles, le déclenchement de la transmission de données facilitant la localisation dès qu’une situation d’urgence est détectée à bord ;

?- que l’AESA et l’OACI étudient la possibilité d’imposer pour les avions effectuant du transport public de passagers au-dessus de zones maritimes ou hostiles, l’activation de la balise de détresse (ELT), dès qu’une situation d’urgence est détectée à bord.

Sur la coordination SAR dans les zones maritimes:

- l’OACI s’assure de la mise en place de plans de coordination SAR ou protocoles régionaux couvrant l’ensemble des zones maritimes ou désertiques pour lesquelles une coordination internationale serait nécessaire dans l’application de procédures SAR, notamment dans la zone Atlantique SUD. [Recommandation FRAN-2012-032]

Sur la formation des opérateurs SAR:

- la DGAC, en concertation avec les autres services responsables, développe un cadre homogène de formation et d’agrément des opérateurs chargés des activités de recherche et de sauvetage en France ; [Recommandation FRAN-2012-033]
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- l’OACI définisse les modalités de formation d’opérateur SAR dans ses normes et pratiques recommandées. [Recommandation FRAN-2012-034]

Sur l’organisation SAR en France:

- la DGAC désigne auprès de l’OACI un point de contact des ARCC qui soit doté des moyens suffisants à l’accomplissement de ses missions ; [Recommandation FRAN-2012-035]
?
- l’OACI s’assure de l’existence d’un point de contact national dans chaque Etat membre et de la diffusion de ses coordonnées. [Recommandation FRAN-2012-036]

Sur le contrôle aérien:

- les autorités brésiliennes et sénégalaises rendent obligatoire l’utilisation, par les avions équipés, des fonctions ADS-C et CPDLC dans les zones concernées ; [Recommandation FRAN-2012-037]

- ?l’OACI demande aux Etats concernés d’accélérer la mise en œuvre opérationnelle de systèmes de contrôle aérien et de communication permettant une liaison permanente et fiable entre le sol et l’avion dans l’ensemble des zones où la HF reste le seul lien de communication entre un avion et le sol. [Recommandation FRAN-2012-038]

Sur la formation et l’entrainement des pilotes:

- l’AESA s’assure de l’intégration, dans la qualification de type et dans les programmes d’entraînements périodiques, d’exercices prenant en compte l’ensemble des lois de reconfiguration. L’objectif recherché est d’en faciliter la reconnaissance et la compréhension par les équipages, notamment en ce qui concerne le niveau de protection disponible et les éventuelles différences de caractéristiques de pilotage, y compris aux limites du domaine de vol ; [Recommandation FRAN-2012-039]
?
- l’AESA, plus généralement, s’assure que la qualification de type et les programmes d’entraînement prennent bien en compte les spécificités des aéronefs auxquels ils sont dédiés. [Recommandation FRAN-2012-040]

- l’AESA définisse des exigences de formation continue permettant de valider, par des exercices pratiques, l’assimilation de connaissances théoriques notamment sur la mécanique du vol. [Recommandation FRAN-2012-041]

- l’AESA revoie les exigences de formation initiale, d’entraînement et de qualification des pilotes afin de développer et de maintenir une capacité de gestion des ressources de l’équipage face à la surprise de situations inattendues ; [Recommandation FRAN-2012-042]
?
- l’AESA demande aux exploitants de renforcer la formation CRM pour permettre l’acquisition et l’entretien d’automatismes comportementaux adéquats dans des situations inattendues et rares, de forte charge émotionnelle. [Recommandation FRAN-2012-043]

-l’AESA définisse des critères de sélection et de maintien de compétences des instructeurs qui permettraient d’atteindre un niveau élevé et standardisé d’instruction. [Recommandation FRAN-2012-044]

Sur l’amélioration des simulateurs de vol:

- l’AESA fasse évoluer les bases règlementaires afin d’assurer une meilleure représentativité des simulateurs pour la reproduction réaliste des scénarios de situations anormales ; [Recommandation FRAN-2012-045]
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- ? l’AESA s’assure de l’introduction dans les scénarios d’entraînements des effets de surprise afin d’entraîner les pilotes à faire face à ces phénomènes et à travailler sous une forte charge émotionnelle. [Recommandation FRAN-2012-046]

Sur l’ergonomie:

- l’AESA impose de revoir les logiques de réaffichage et de réengagement des directeurs de vol après leur disparition, notamment de revoir les conditions dans lesquelles une action de l’équipage serait nécessaire pour les réafficher. [Recommandation FRAN-2012-047]

- l’AESA impose de revoir la logique de fonctionnement ou d’affichage du directeur de vol afin qu’il disparaisse ou présente des ordres adaptés lorsque l’alarme de décrochage se déclenche. [Recommandation FRAN-2012-048]

-l’AESA étudie la pertinence qu’un avertissement spécifique soit fourni aux équipages lorsque des surveillances se déclenchent, afin de faciliter la compréhension de la situation. [Recommandation FRAN-2012-049]

-l’AESA détermine des conditions dans lesquelles, à l’approche du décrochage, la présence d’une indication visuelle dédiée, combinée à l’alarme sonore, doit être rendue obligatoire, [Recommandation FRAN-2012-050]

- l’AESA impose de revoir les conditions de fonctionnement de l’alarme de décrochage en vol lorsque les mesures de vitesse sont très faibles. [Recommandation FRAN-2012-051]
?Sur le retour d’expérience opérationnel et technique:

- l’AESA améliore les processus de retour d’expérience en rendant obligatoire une analyse opérationnelle et facteurs humains des événements en service afin de faire évoluer les procédures ainsi que les contenus des formations ; [Recommandation FRAN-2012-052]

- la DGAC prenne des dispositions visant à améliorer la pertinence et la qualité des comptes rendus d’incidents rédigés par les équipages et de leur diffusion, notamment vers le constructeur. [Recommandation FRAN-2012-053]

Sur la surveillance de l’exploitant:

-la DGAC revoie son organisation en matière de surveillance de façon à en améliorer la cohésion et l’efficacité en particulier pour les contrôles en vol ; [Recommandation FRAN-2012-054]

- la DGAC s’assure de l’adéquation des conditions de recrutement, de formation et d’emploi de l’ensemble des inspecteurs à l’exercice de leurs fonctions. [Recommandation FRAN-2012-055]

Sur le larguage de mesures de bouées de dérives:

- l’OACI amende l’Annexe 12 relative aux recherches et secours afin d’inciter les Etats contractants à doter leurs unités de recherches aériennes de bouées de mesure de dérive et à les larguer, lorsque ces unités sont impliquées dans la recherche de personnes disparues en mer. [Recommandation FRAN-2012-056]